В ____________________ городской суд

_______________________________________

От  ____________________________________

проживающей по адресу: Московская область,

г. ______________, ул. ___________, д. __ кв. __.

Гражданское дело № _________________

Показания свидетеля

В производстве __________________ городского суда Московской области находится гражданское дело № _________________ по иску ____________ к __________________ о признании утраты права пользования жилым помещением. По данному гражданскому делу в соответствии со ст. 69 ГПК РФ хочу объяснить следующее.

Я проживаю в квартире по адресу: Московская область, г. ________________, ул. _________________ д. __ кв. __ с 19__ года. В соседней квартире, адрес: Московская область, г. ____________, ул. ______________ д. __ кв. __ проживают более двадцати лет: ___________________________________________________________________.  Кроме них, других проживающих в данной квартире на протяжении последних пяти лет я никого не видела и такими сведениями не располагаю.

Об ответственности за дачу ложных показаний в соответствии в соответствии со ст. 307  УК РФ предупреждена.

    «___» __________ 201_ года                                            _____________  /__________________/