В(наименование суда)
от(фамилия, имя, отчество),
проживающего:(адрес полностью);
Заинтересованное лицо:
(наименование административного органа,
должностного лица)

ЖАЛОБА
на постановление по делу об административном правонарушении

Постановлением (указать наименование административного органа либо должностного лица, вынесшего обжалуемое постановление) от «____»_________20___ г. На меня наложено взыскание в виде (указать) за (указать основание наложения административного взыскания).
Считаю наложенное на меня взыскание необоснованным, так как (указать обстоятельства, которые, по мнению заявителя, свидетельствуют о необоснованности административного взыскания).
В соответствии со ст. 30.1 – 30.6 КоАП
прошу:
отменить (изменить) постановление (указать наименование административного органа) от «____» ________ 20___г. о наложении на меня (указать вид административного взыскания).
Приложение:
1) копия постановления административного органа о наложении взыскания;
2) доказательства, подтверждающие необоснованность наложения взыскания.

«____» __________ 20___г. Подпись