В(наименование суда)
от (фамилия, имя, отчество),
проживающего: (адрес полностью);
Заинтересованные лица:
(фамилия, имя, отчество гражданина или
наименование организации),
находящиеся: (адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о внесении исправлений в запись акта гражданского состояния

В «____» ____________ _____ г. отделом ЗАГС (указать) район в книгу актов гражданского состояния была внесена запись и выдано свидетельство (указать о чем: регистрация брака или его расторжение, о рождении, смерти и т.п.).
При записи была допущена ошибка (указать, в чем она заключается). В отделе ЗАГС внести исправления в запись актов гражданского состояния отказались (указать причину).
Считаю отказ необоснованным по следующей причине (мотивировать).
В соответствии со ст. 307 - 309 ГПК
прошу суд:
1. Вынести решение о внесении исправлений в запись актов гражданского состояния (указать, о чем запись и какие изменения следует внести).
2. Вызвать в суд следующих свидетелей (фамилии, имена, отчества, адреса).
Приложение:
1) свидетельство о регистрации акта гражданского состояние, подлежащей замене;
2) копия заявления;
3) письменное заключение отдела ЗАГС об отказе исправить ошибку или внести изменения в запись актов гражданского состояния;
4) квитанция об уплате государственной пошлины;

«____» __________ 20___г. Подпись