В ______________ районный (городской) суд
____________ области (края, республики)
Заявитель: Ф.И.О. заявителя, адрес
Заинтересованные лица: _______ наименование, адрес.

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта регистрации рождения

Я родилась «__»_______19__ года в _________(место рождения)______.
Запись о моем рождении была сделана органами ЗАГСа _______________________
_______________________________________________________________________.
В связи с тем, что _______________(указать обстоятельства утраты документов, подтверждающих регистрацию рождения)______________ документы о регистрации рождения были утрачены.
Мое обращение в ____(орган ЗАГСа)__________не дало положительных результатов, так как архивы по сообщению_____________ не сохранились и восстановить актовую запись о регистрации рождения не представляется возможным.
Установление факта регистрации рождения мне необходимо _________(указать, для какой цели)____________.

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 264 ГПК РФ,

ПРОШУ:

Установить факт регистрации моего рождения _______________________________
_____________________________________________________________________________.

В судебное заседание прошу вызвать:
Ф.И.О._________., поживающ___ по адресу: __________________________ .
Ф.И.О._________., поживающ___ по адресу: __________________________ .

Приложение:

1. Справка архива ЗАГСа, подтверждающая факт несохранения в органах ЗАГСа соответствующей записи, и заключение районного (городского) отдела (бюро) ЗАГСа об отказе в восстановлении такой записи данными органами.
2. Имеющиеся письменные доказательства по существу заявления (документы, акты, письма делового или личного характера, содержащие сведения о регистрации рождения и т. п.).
3. Квитанция об оплате государственной пошлины.
4. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).

Подпись

Дата