В(наименование суда)
от (фамилия, имя, отчество),
проживающего: (адрес полностью);
Заинтересованное лицо:
(фамилия, имя, отчество гражданина или
наименование организации),
находящееся: (адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе в совершении нотариального действия

«____» ____________ 20____ г. я обратился к нотариусу (указать фамилию, имя, отчество) в нотариальную контору, находящуюся по адресу (указать), с просьбой (указать, какое нотариальное действие необходимо было совершить).
Мне было отказано по следующим причинам (привести причины отказа). Отказ в совершении нотариального действия считаю необоснованным (привести причины несогласия).
В соответствии со ст. 310 ГПК
прошу суд:
обязать нотариуса (фамилия, имя, отчество) выполнить нотариальное действие (указать какое).
Приложение:
1) квитанция об уплате государственной пошлины;
2) постановление нотариуса, подтверждающее отказ в совершении нотариального действия;
3) документ, который необходимо удостоверить;
4) доказательства обоснованности доводов, изложенных в заявлении.

«____» __________ 20___г. Подпись