В(наименование суда)
от (фамилия, имя, отчество),
проживающего: (адрес полностью);
Заинтересованные лица:
отдел социального обеспечения,
находящийся: (адрес полностью)
отдел ЗАГС: (адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении факта смерти

Я с _________19___ г. состояла в браке с (фамилия, имя, отчество супруга).
«____» ________ 20___г. муж погиб при следующих обстоятельствах (указать обстоятельства несчастного случая либо иные причины, повлекшие смерть лица, в отношении которого устанавливается факт). После смерти мужа остались дети (ребенок) (указываются фамилии, имена, отчество детей, годы рождения).
Для оформления пенсии по случаю потери кормильца мне необходимо свидетельство о смерти мужа, однако органы ЗАГС отказывают в его выдаче, ссылаясь на отсутствие заключения медицинского учреждения.
В соответствии с п. 8 ст. 264 ГПК
прошу суд:
установить факт смерти (фамилия, имя, отчество) «____» _________19___ года рождения, уроженца (место рождения умершего), последовавшей «____»_______20____ г. (указать место).
Приложение:
1) заключение органа ЗАГС об отказе в регистрации смерти;
2) копия свидетельства о браке;
3) доказательства, подтверждающие факт смерти;
4) квитанция об уплате государственной пошлины;
5) копии заявления для заинтересованных лиц.

«____» __________ 20___г. Подпись