В ______________ районный (городской) суд
____________ области (края, республики)
Заявитель: Ф.И.О. заявителя, адрес
Заинтересованные лица: _______ наименование, адрес.

ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении неправильности записи акта гражданского состояния

В ___________ 19___ году отделом (бюро) ЗАГСа _______________ в книгу актов гражданского состояния была внесена запись и выдано свидетельство_______________ (указать о чем: регистрации брака или его расторжении, о рождении, усыновлении ребенка и т.п.)________________.
При записи допущена ошибка ________(указать в чем она заключается) ________.
В отделе (бюро) ЗАГСа внести исправления в запись акта гражданского состояния отказались __________(указать, по каким мотивам)____________.
Считаю отказ необоснованным по причинам ___________________________.

В соответствии со ст. ст. ________ ГПК РФ,

ПРОШУ:

Установить неправильность записи ____(указать, о чем запись)________________.

В судебное заседание прошу вызвать свидетелей:
___Ф.И.О._________., поживающ___ по адресу: __________________________ .
___Ф.И.О._________., поживающ___ по адресу: __________________________.

Истребовать ________(указать, какие письменные доказательства) ___________.

Приложение:

1. Копии заявления (по числу заинтересованных лиц).
2. Квитанция об оплате государственной пошлины.
3. Свидетельство о регистрации акта гражданского состояния, подлежащее замене.
4. Письменное заключение отдела (бюро) ЗАГСа, утвержденное администрацией, об отказе исправить ошибку или внести изменения в запись акта гражданского состояния.

Подпись

Дата