В ________________________________
нотариальную контору г. __________

от ______________________________,
(ф.и.о.)

проживающего(ей) по адресу: ______
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об отказе от наследства

Я, ________________________________, отказываюсь от причитающейся
(ф.и.о.)

мне доли наследства в имуществе _____________________________________,
(ф.и.о., степень родства)

умершего(ей) "___"___________ ____ г.

"__"___________ _____ г. ________________
(подпись)