В(наименование суда)
Заявитель: (фамилия, имя, отчество),
проживающий: (адрес полностью);
Заинтересованное лицо:
(наименование лица, выдавшего документ),
находящееся: (адрес полностью)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о признании утраченного документа на предъявителя недействительным и о восстановлении прав по нему

«____» ____________ _____ г. я открыл в _________ отделении банка (указать наименовании банка) счет с получением сберегательной книжки на предъявителя. Утраченный документ имел следующие отличительные признаки (подробно описать). Утрата документа произошла при следующих обстоятельствах: (изложить обстоятельства).
В соответствии со ст. 294 - 300 ГПК
прошу суд:
1. Признать недействительным (указать наименование утраченного документа, учреждения или лица его выдавшего).
2. Восстановить права на утраченный документ.
3. Вынести определение о запрещении выдавшему документ учреждению производить по нему платежи или выдачи, а также о производстве публикации в местной печати.
4. Вызвать следующих свидетелей (если таковые имеются) (фамилии, имена, отчества, адреса).
Приложение:
1) имеющиеся письменные доказательства;
2) копия заявления;
3) квитанция об уплате государственной пошлины;

«____» __________ 20___г. Подпись